New Client Form – Todd Immigration, LLC

New Client Form / Nueva Forma de Cliente

DOBFecha de Nacimiento

POBLugar de Nacimiento

Home Address (Direccion Actual)

StreetCalle y Numero

CityCiudad

ZipcodeCodigo Postal

Mailing Address (Direccion de Correo)

P.O. Box

CityCiudad

ZipcodeCodigo Postal

Work Address (Direccion de su empleo)

StreetCalle Y Numero

CityCiudad

ZipcodeCodigo Postal

Home PhoneTelefono del Hogar

Work PhoneTelefono del Trabajo

Cell PhoneNumero De Celular

EmailCorreo Electronico

Can we send you correspondence to this email address?Podernos mandarle correspondencia a este correo electronico?

Yes/SiNo

Live at present address since:Desde que fecha vive usted en su direccion actual?

Date and place of 1st entry into the U.S.

DateFecha

PlaceLugar de primera entrada a los Estados Unidos

Employment

Are You Employed?Esta Empleado?

Yes/SiNo

If Yes, (Si usted esta empleado, provea la siguiente informacion.)

Name of Employer?Nombre de la compania para la que trabaja

Job TitleOcupacion

Nature of JobQue tipo de trabajo es?

How long have you been employed at this company?Cuanto tiempo ha estado trabajando para esta compania?

Are You Married?Esta Casado(a)?

Yes/SiNo

If Yes, (Si usted esta empleado, provea la siguiente informacion.)

Name of SpouseNombre de su conyuge

DOBFecha de nacimiento

POBLugar de nacimiento

Date and Place of MarriageFecha y lugar de matrimonio

Spouse's immigration statusEstatus migratorio de esposo(a)

Date of entryFecha de entrada a los E.U.

Children (Hijos)

NameNombre complete

DOBFecha de nacimiento

POBLugar de nacimiento

Living with?Con quien vive?

Namefull name

DOBFecha de nacimiento

POBLugar de nacimiento

Living with?Con quien vive?

Namefull name

DOBFecha de nacimiento

POBLugar de nacimiento

Living with?Con quien vive?

Namefull name

DOBFecha de nacimiento

POBLugar de nacimiento

Living with?Con quien vive?

Immigration History (Historia con el Departamento de Inmigracion)

Have you ever been detained by immigracion?Ha sido usted detenido alguna vez por Inmigracion?

Yes/SiNo

WhenCuando?

WhereDonde?

Were you placed in deportation proceedings?Fue usted puesto en proceso de deportacion?

Yes/SiNo

If yes, briefly state what happened in your case:Si usted ha estado en proceso de deportacion, brevemente, escriba lo que paso en su caso:

0 /

Purpose of your visit here today.(Proposito de su visita hoy)

I am here for information on how to legalize myself (Informacion sobre como legalizar mi situacion migratoria.)I am here for information on how to legalize my relative (iInformacion sobre como legalizar a mi familia.)I am here because my relative is detained. (Estoy aqui porque mi familiar fue detenido.)I am here because I am now in deportation proceedings and need legal representation. (Estoy ahora en proceso de deportacion y necesito representacion legal)Other (Otro tipo de caso)

How were you referred to our office?Quein lo refirio a nuestra oficina?

Friend /amigo(a) Family Member / Miembro de su FamiliaNewspaper/PeriodicoYellow pages/ Paginas AmarillasSeccion AmarillaTelevision Show/ Programa de TelevisionRadio Show/ Programa de RadioCommunity Talk or Event/ Charla en la comunidadOther/Otro

Name of Referernombre de refirio

By clicking below you indicate that you are telling the truth in the information that you provided and that you understand that you are having an initial consultation only. You will not be a client until you sign a contract and pay the initial payment indicated on the contract and then you will be a client for the purpose explained in the contract only. Al hacer clic a continuación usted indica que usted está diciendo la verdad en la información que ya ha proporcionado y que usted entiende que usted está teniendo sólo una consulta inicial. Usted no va a ser un cliente hasta que usted firme un contrato y pagar el pago inicial indicada en el contrato, y entonces usted será un cliente con el propósito explicado en sólo el contrato.